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Le régime d’assistance médicale est un soulagement pour les indigents. Mais dans la pratique, le recouvrement des coûts des soins administrés à ces personnes reste une épine dans le pied des établissements de soins

L’accès à des soins de santé de qualité demeure une problématique générale et particulièrement pour les indigents. À cet effet, la loi N° 09-030 de juillet 2009 a institué le Régime d’assistance médicale (Ramed) pour couvrir les indigents reconnus comme tels. Les articles 5 et 6 de cette disposition juridique indiquent que les personnes qui ne sont couvertes par aucun autre système d’assurance maladie et reconnues indigentes bénéficient avec leurs ayants droit des prestations de ce régime de protection sociale dans les conditions fixées par le décret N°09-555/P-RM du 12 octobre 2009.

Le Ramed qui participe du renforcement de la protection sociale et de la lutte contre l’inégalité dans l’accès aux soins de santé de base dans notre pays est géré par l’Agence nationale d’assistance maladie (Anam). Charge à elle de rembourser les prestations faites par les établissements hospitaliers, les Centres de santé de référence (Csref) et autres centres de santé communautaire (Cscom) dans la prise en charge des indigents.

Pour être éligible au Ramed, il faut avoir un certificat d’indigent délivré soit par la mairie, soit par le préfet ou le sous-préfet, après une demande formulée dans ce sens. La demande est ensuite transmise au service local du développement social qui s’emploiera à mener une enquête avant d’élaborer son rapport. Ce compte-rendu oriente la décision de délivrer ou pas un certificat d’indigent.

Une fois que la personne est éligible, le certificat sera envoyé à l’Anam pour l’immatriculation. Pour les personnes sans domicile fixe, le service social, après constat, attestera de la situation. L’agent de service établit un document dans ce sens pour le soumettre à la signature de l’autorité municipale compétente, avant de l’acheminer à l’Agence.
Alassane Dembélé, chef du service social au Centre hospitalo-universitaire (CHU) du Point G, confirme que lui et ses collaborateurs s’occupent bien des indigents qui leur sollicitent dans le cadre des soins.

CERTIFICAT D’INDIGENCE- «Un indigent malade, c’est quelqu’un qui vient à l’hôpital dépourvu de tous moyens pour faire face aux frais médicaux. Il n’a également personne pour lui venir en aide. C’est un démuni, muni d’un certificat d’indigence délivré par une autorité administrative et immatriculé à l’Anam», explique le responsable du service social. Pour lui, les choses sont très claires. L’indigence est attestée par un certificat. Mais il peut arriver qu’une personne malade se présente sans ce certificat d’indigence mais n’ayant pas non plus de ressources financières pour se prendre en charge. Dans ce cas, on parlera de cas social. Celui-ci peut aussi être considéré comme un indigent mais à la différence qu’aucune preuve matérielle rien n’atteste de son indigence.

Alassane Dembélé indique également qu’une personne accidentée ou un malade ramassé dans la rue peuvent être pris en charge comme des indulgents parce qu’ils se trouvent dans une situation d’urgence. Après les enquêtes détermineront leur statut. Un autre cas de figure peut se rapporter à un malade qui, sur la durée, notamment dans le cas des traitements longs, peut avoir des difficultés financières à faire face à ses frais médicaux. Dans ce cas, elle sera reversée dans la catégorie des indigents.

À l’hôpital situé sur les hauteurs de Bamako, le service social est très actif et peut recevoir quotidiennement plus d’une trentaine d’indigents enrôlés au Ramed pour des besoins de consultations médicales, d’analyses et autres soins. Pour les autres indigents qui ne relèvent pas de ce cas de figure, son service fait, selon lui, de la «débrouillardise» pour répondre aux sollicitations, parfois avec le soutien des partenaires (nationaux et internationaux).

Dans le bureau du responsable du service social, on se croirait dans un magasin avec de vieux cartons de médicaments et des sachets. «Nous disposons d’un peu de médicaments voire du linceul. Ce qui vous donne l’impression d’être chez un magasinier, explique-t-il en les pointant du doigt. Il apprécie également l’accompagnement de l’administration hospitalière qui assure l’alimentation pour les indigents et apporte des appuis ponctuels, en termes de médicaments et de réalisations de certains examens complémentaires.

Le chef du service social de l’hôpital du Point G relève aussi que lorsque les équipements tombent en panne technique, la prise en charge devient compliquée, notamment pour les personnes qui n’ont pas un certificat d’indigence parce qu’il est quasi impossible de les référer à d’autres hôpitaux en capacité de faire les mêmes examens, indique-t-il.

Pour son collègue de service, Mamadou Keita, le service social est la porte d’entrée des indigents parce qu’il facilite leur prise en charge médico-sociale, psychologique voire leur insertion. Et l’administrateur social de préciser que ces personnes viennent à eux, avec ou sans certificat d’indigence, pour avoir de l’aide. «À notre tour, nous évaluons l’état d’indigence de la personne avant de procéder à sa prise en charge. Celles qui n’ont pas de certificat sont prises en charge comme des cas sociaux».

Devant une extrême urgence, le service peut également approcher la direction pour faciliter l’immatriculation au niveau de l’Anam. Même dans ce cas de figure, la procédure peut prendre deux jours. Pour assurer leur prise en charge, le service social reste confronté à des difficultés d’ordre financier. Pour pallier la situation, les administrateurs sociaux préconisent le retour à un système, celui de la prise en charge par la Direction nationale du développement social (DNDS) qui a fait sa preuve par les résultats. Dans ce système, la DNDS allouait une certaine somme à l’hôpital pour prendre en charge ces malades.
Par contre, le Ramed couvre le risque maladie pour les seuls indigents enrôlés reconnus comme tels. L’Agence recommande aux indigents de consulter aux premiers niveaux de la pyramide, notamment au niveau des Csref avant d’être référés par ceux-ci aux hôpitaux pour les consultations spécialisées qui dépassent les compétences du niveau Csref. Au niveau des services sociaux, on apprécie guère cette façon de faire qui peut entraîner la lenteur dans la prise en charge des patients.

«Nous sommes l’accompagnant et le premier répondant des indigents», déclare le chef du service social du CHU Gabriel Touré, Mme Adam Telly, avant d’ajouter que son service accompagne le patient du début à la fin. Son unité ne fait pas face à un grand flux d’indigents par jour mais peut en compter entre 4 et 7. Pour elle, un indigent en milieu hospitalier, est celui qui possède une fiche administrative qui prouve qu’il l’est. Elle s’accorde sur la même définition de cas social que son collègue du Point G.

Au niveau de sa structure, les indigents bénéficient d’une prise en charge globale comprenant, les médicaments, la réalisation des examens et même l’hospitalisation. Si c’est un cas social, elle précise que son équipe assure immédiatement la prise en charge une fois que la personne est acheminée par les sapeurs pompiers.

Le soutien aux malades indigents va plus loin que la nourriture et les habits parce que la direction de l’hôpital aide quelques fois à payer les ordonnances. Elle déplore l’absence de ligne budgétaire pour le service social. «Nous comptons uniquement sur les bonnes volontés», dit-elle, avant de témoigner de sa reconnaissance à Samu social et d’autres associations philanthropiques.

RETARD DANS LE REMBOURSEMENT- La prise en charge de Samu social est limitée à la tranche d’âge de 1 à 20 ans. Mais l’apport des autres associations humanitaires se fait rare du fait de la Covid-19.
Elle évoque le retard dans le remboursement des ordonnances, une situation qui commence à faire grincer des dents du côté des pharmaciens. Ceux-ci, de plus en plus, rejettent les ordonnances des indigents. «On est à bout de souffle», confie-t-elle. Elle en appelle de ses vœux l’implication des autorités compétentes pour aplanir toutes ces difficultés mais aussi doter le service social de ressources humaines et de moyens logistiques.

Il y a urgence à doter les services sociaux de fonds pour répondre aux exigences de soins des indigents

À l’Hôpital du Mali, les indigents et autres personnes dépourvues de moyens bénéficient intégralement des soins médicaux. Selon le chef du service social de cet établissement, Seydou Moussa Traoré, cette prise en charge est gérée à deux niveaux : section accueil/orientation et section suivi des malades hospitalisés et non hospitalisés.

Tout d’abord au niveau du bureau des entrées, les agents d’accueil sont chargés de les orienter. Ensuite au niveau des urgences, des agents sont également postés pour éventuellement les aider à accéder aux soins auprès des praticiens. Comme dans les autres hôpitaux, son service social ne dispose pas non plus de fonds destiné à la prise en charge des indigents. Pourtant, il peut être sollicité aussi par 25 à 30 indigents par jour. À ce niveau aussi l’accompagnement de l’administration hospitalière apporte un véritable bol d’air. Grâce à ce soutien mais aussi de Samu social et d’autres bonnes volontés, les indigents bénéficient d’une prise en charge totale, en termes de soins, mais aussi d’une alimentation.

Seydou Moussa Traoré pointe un doigt accusateur sur l’Anam pour le retard dans le remboursement des prestations. Pour pallier les difficultés par rapport à la prise en charge des indigents, il recommande une meilleure coordination entre les services sociaux des structures sanitaires, les mairies et l’Agence. Pour lui, ceci permettra de limiter les fraudes, c’est-à-dire d’éviter que d’autres personnes se fassent passer pour des indigents. Mieux, il suggère que le circuit soit informatisé pour la sécurisation des données. Lui aussi partage l’urgence et la nécessité de doter les services sociaux de fonds pour répondre aux exigences de soins des indigents.

FAIBLE CONTRIBUTION- Le directeur général adjoint de l’Anam, Dr Hassane Tangara, est bien conscient des difficultés de sa structure qui n’arrive plus à rembourser toutes les prestations effectuées par les établissements de soins (hôpitaux, Csref, Cscom etc…).

Ces difficultés financières résultent principalement de la très faible mobilisation des contributions des collectivités territoriales et de l’insuffisance de la subvention que l’État accorde à l’Agence, dont le budget est constitué de 85% de subvention de l’État.

Les autres 15% proviennent des contributions des collectivités. La mobilisation à ce niveau est vraiment infime. À titre d’exemple sur les 703 communes, moins de 15 se sont acquittées de leurs cotisations. La Commune IV est indexée comme le meilleur élève parce qu’elle paie régulièrement ses contributions, depuis cinq ans.

Du démarrage de ses activités en octobre 2011 à nos jours, sur un total de plus de 3 milliards de Fcfa, les collectivités n’ont pu payer que 35 millions de Fcfa. «Ce qui fait que le remboursement des prestations se fait en retard, vraiment pas au rythme souhaité par les structures de soins», fait-il remarquer. Il reconnaît aussi que ces hôpitaux engagent des frais dans la prise en charge des indigents et s’attendent légitimement à être remboursés.

860 MÉNAGES PRIS EN CHARGE- Il faut aussi préciser que l’Anam ne rembourse que les médicaments en dénomination commune internationale (DCI). Le directeur général adjoint de l’Agence souligne que les spécialités ne font pas partie du panier de soins du régime. «C’est lorsque les médicaments ne sont pas disponibles en DCI que les spécialités sont alors prises en charge par l’Agence. Une autre précision est que suivant les dispositions de la loi de création du Ramed, sont bénéficiaires du régime les indigents et les admis de droit que représentent les personnes sans domicile fixe, celles détenues ou vivant dans les centres d’éducation ou de rééducation et dans les orphelinats.

À ceux-ci, s’ajoutent désormais les blessés des conflits armés ou catastrophes. Il a précisé que cette décision fait suite à la modification de la loi n°09-030 du 27 juillet 2009 par la loi n°2016-065 du 30 décembre 2016 qui a intégré ces personnes dans la catégorie des admis de droit.

Aujourd’hui, l’Agence a à sa charge 860 ménages. À en croire Dr Hassane Tangara, il n’y a aucune discrimination pour l’assistance médicale ni en raison de l’âge, ni du sexe, encore moins de la race ou de la religion. Le panier de soins couvre les consultations, les analyses, les radiographies, les échographies, l’hospitalisation et les médicaments génériques. Et de préciser que tout ce qui ne figure pas dans ce panier n’est pas pris en compte. Il s’agit plus particulièrement des lunettes, de la chirurgie esthétique et de certaines catégories de prothèses, entre autres.

Pour une bonne gestion permettant de prendre les indigents en charge à 100%, il faudra renforcer les capacités de l’Anam. «Afin d’assurer la pérennité même du Ramed, il faut mobiliser de grands moyens financiers», recommandera Dr Tangara. Il rappelle également que la véritable difficulté réside dans le timide paiement des contributions des collectivités. Nonobstant ces difficultés, sur une cible globale de 825.000 indigents, l’Agence a immatriculé 730.000, dont près 230.000 ont bénéficié de soins médicaux gratuits sur l’ensemble du territoire national, soit un taux d’immatriculation de 88.48%.

Fatoumata Napho

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Fatoumata Napho

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